UTDRAG AV ARTIKKEL FRA BLADET LEGEMIDLER OG SAMFUNN 7/2000

VASK HENDER, STEK KJTTET ! - OG KLAPP KATTEN OM DU VIL !

 

Tekst: Anne Stuhaug

 

"Katt", sier norske, gravide kvinner nr de blir spurt om hvordan toksoplasmose smitter. Kanskje burde de heller svart "jord og kjtt". Kunnskap om sykdommen kan gjerne bli bedre.

 

"Nei, jeg skal ikke spise drlig stekt katt med jord p." Dette utsagnet stammer fra en oppgitt, gravid, norsk kvinne som skulle til Hellas og hadde hrt seg lei p velmente advarsler om toksoplasmosefaren i Sr-Europa. Om hun faktisk burde vrt forsiktig med reise srover, skal vi komme tilbake til. Det som er klart, er at denne kvinnen viste kjennskap til hele tre smitteveier for toksoplasmose; katter, drlig stekt kjtt og jord. Med s mye kunnskap skiller hun seg fra mange norske kvinner. Nr hun la vekt p katten, er hun derimot i godt selskap, for katten er den smittekilden de fleste kjenner til. Men kanskje har pus ftt mer negativ oppmerksomhet enn den burde. Funn fra en nylig publisert studie tyder p det.

 

MULTISENTERSTUDIE

 

I sommer kunne man lese i British Medical journal om en europeisk multisenterstudie som tok for seg hva gravide kvinner med og uten Toxoplasma gondii-infeksjon, visste om smitteveier. I tillegg analyserte studien hvilke risikosituasjoner kvinnene hadde vrt i for f et bilde av hvordan de smittede kvinnene kunne ha ftt infeksjonen. Studien er et av mange prosjekter som er gjennomfrt i tilknytning til det europeiske samarbeidet for forebygging av medfdt toksoplasmose (European concerted action) som har pgtt siden 1992 og ble avsluttet i r. Den ble utfrt ved sentra i Napoli, Lausanne, Kbenhavn, Brussel, Milano og Oslo etter mal fra en norsk studie fra 1996.

 

Studiene viste at selv om pus er den definitive verten for parasitten som gir toksoplasmose, trenger ikke kvinner sky katten den dagen de blir gravide.

 

MINDRE KUNNSKAP I NORGE

 

Totalt 252 smittede og 858 friske, gravide kvinner (blant disse henholdsvis 33 og 108 norske) ble intervjuet til studien. Naturlig nok kom det fram variasjoner mellom gruppene i de seks byene, men felles for dem alle var at drlig kokt eller stekt kjtt fremstod som den absolutt strste risikofaktoren for pdra seg smitte. Nr det gjelder kunnskap om hvordan sykdommen smitter, korresponderer det godt; faren ved spise rtt kjtt var den risikofaktoren flest kvinner kjente til. Unntaket var Norge hvor flere kvinner nevnte katten. I den norske gruppen var det ogs svrt mange (22 prosent) som ikke kjente til noen smitteveier i det hele tatt, og av byene som deltok, var det bare Napoli hvor mangelen p kunnskap var strre.

 

- Det kan jo virke som om de er mer opplyste i andre land, sier overlege Pl Arne Jenum ved Statens institutt for folkehelse. Han har ledet den norske delen av studien og vrt med p den internasjonale samkjringen. - I tillegg til at en femtedel av de norske ikke vet om risikoen i det hele tatt, er det relativt f som er klar over dette med drlig vaskede grnnsaker og betydningen av kjkkenhygiene generelt. Det er ogs f av de norske som nevner det holde p i jorda, sier han, og fortsetter: - Derimot er det veldig mange som angir katt. Men selv om katten medfrer en risiko, er det jo ikke katten som sdan som er farlig, det er katteavfringen. I denne internasjonale studien kom faktisk ikke katt fram som signifikant risiko i det hele tatt, bemerker Jenum.

 

Han har ingen sikker forklaring p hvorfor de norske kvinnene ser ut til vite mindre enn sine europeiske medsstre. - Man kunne spekulere p om det er fordi toksoplasmose er spass sjeldent her. Opplysningsnivet har steget, men fremdeles henger vi nok litt etter de landene der dette er mer vanlig, sier han. -Sprsmlet er hvordan vi skal n kvinnene med informasjon, fortsetter han. - Det m jo bli primrlegens ansvar, men samtidig er det ikke s lett, for det er jo svrt mye legen skal informere den gravide om p sin tilmlte tid.

 

FREKJTT VERST

 

Iflge den europeiske studien, kan 30 til 60 prosent av tilfellene tilskrives rtt eller drlig stekt eller kokt kjtt, men det er ikke de samme kjttslagene som slr ut over alt.

 

Mens okse, fr og vilt slr ut i Sr-Europa og en spesiell salamiplse er en srrisiko i Napoli, er det frekjttet som utmerker seg i Skandinavia.

 

FAKTA

 

Toksoplasmose skyldes infeksjon av parasitten Toxoplasma gondii, enten via oocyster (parasitter p innkapslet stadium) som spres med katters avfring, eller via kjtt der parasitten har dannet cyster. Sykdommen er normalt harmls, men kan gi yeskader, hjerneskade og dd hos fostre for en ikke tidligere smittet mor som smittes. Den kan ogs vre farlig for personer med nedsatt immunforsvar. Sykdommen er utbredt i alle deler av verden, og det er ganske vanlig ha vrt smittet en gang. Det pvises i Norge smitte hos rundt to per tusen gravide, hvorav kun en per tusen overfrer smitten til fosteret. Fra 1992 til 1994 satte Statens institutt for folkehelse i gang en forunderskelse av 37 000 gravide kvinner. Av disse kvinnene ble det i denne perioden meldt om 47 nysmittede kvinner (0,1 %). Av disse 0,1 % kom smitten hovedsakelig fra andre kilder enn katter. Mange norske gravide er imidlertid ganske mottagelige for smitte, fordi bare omkring 10 prosent har blitt smittet fr graviditet og dermed dannet antistoffer mot parasitten. Hyppigheten av gjennomgtt toksoplasmose varierer innen det enkelte land og landene imellom. I Frankrike er sledes ca. 80 % av den voksne befolkningen smittet og er sledes immune, mens ca. halvparten av den norske befolkningen smittes i lpet av sin levetid.

 

Den internasjonale Toxoplasmoseorganisasjonen - en organisasjon om rder gravide kvinner hvordan de skal unng infeksjonen toxoplasmose under graviditet dersom de ikke er smittet fra fr - uttaler at de aldri vil rde en gravid kvinne til gi fra seg katten sin. De bruker mye tid p forsikre kvinner om at det er svrt usannsynlig at de vil f toxoplasmose fra katt. Vi forklarer at for f toxoplasmose fra katt m du svelge infisert katteavfring.

 

SMITTEVEIER

 

Toksoplasmose smittes kun via munnen, enten gjennom det man spiser eller noe man tilfrer det man spiser. Den europeiske studien som ble publisert i BMJ vol. 321 i r, oppgir flgende risikofaktorer som de viktigste: Drlig varmebehandlet kjtt, spesielt fr, okse, vilt (ikke svin og fjrfe) og kvernet kjtt. Videre: Kontakt med jord og reising utenfor Europa og USA.

 

En multisenterstudie kan imidlertid kamuflere lokale forskjeller. I den norske underskelsen fra 1996 kom ogs drlig varmebehandlet kjtt som risikofaktor nummer en, men med sterk vekt p sau. Oksekjtt slo ikke ut, mens svin og kvernet kjtt gjorde det. Spising av r, drlig vaskede grnnsaker, skifting av kattesand, omgang med unge katter, drlig kjkkenhygiene og reising til Sr-Europa ble ogs registrert som risikofaktorer.

 

- Vi spiser mye fr, og det er en klar risiko hos oss. I den norske studien fra 1996 s vi en 11 ganger strre sjanse for bli smittet ved spise drlig stekt frekjtt, forteller Jenum. Det er derimot ikke funnet assosiasjon med oksekjtt i Norge. - Det er ikke isolert parasitt i storfekjtt i det hele tatt. Analyser har vist at storfe kan ha smitten, men parasitten danner antakelig sjelden tyster i kjttet. Nr enkelte forskningssentra i andre land har funnet risiko ved storfekjtt, er det nok fordi det spises slike enorme mengder av det. Det er jo et produkt av mengde og sannsynlighet, og nr mengden er stor, ker risikoen, sier Jenum. Generelt kan han berolige med at storfe er ganske trygt og har kjttet vrt frosset, er det ingen fare. Dypfrysing fjerner for vrig smitten fra alle typer kjtt. Kvernet kjtt br man vre noe mer p vakt for, og man br for eksempel holde fingrene fra munnen nr man lager kjttkaker. - Det har forundret meg ved denne studien, hvor mange som forteller at de smaker p kjttdeig mens de lager mat. Dette ser ut til vre en sterk risikofaktor for smitte. Det kan jo vre annet enn storfekjtt i kjttdeigen, sier dr. Jenum med et lurt smil. Konklusjonen er at drlig stekt frekjtt ser ut til vre den viktigste smittekilden for toksoplasmose i Norge.

 

REISE ELLER IKKE REISE?

 

Den europeiske underskelsen konkluderer med at reising utenfor Europa og USA medfrer fare for smitte. Den norske studien fra -96 viser imidlertid at ogs reiser til Sr Europa gir utslag. - Om vi hadde hatt stort nok materiale, kan det hende vi ville ha kunnet pvist at det er farlig reise fra Troms til Oslo, for vi vet at insidensen i Oslo er 5 ganger strre enn ellers i landet, sier dr. Jenum. Han er for vrig fullt klar over at mange kvinner og deres leger undrer seg p om det er trygt reise utenlands under svangerskapet. Informasjon og advarsler varierer sterkt, og noen kvinner er skremt av ting de har lest eller hrt.

 

- Jeg fr ofte dette sprsmlet, og jeg sier at de godt kan reise, for dette er en infeksjon som kan forebygges. Det er ikke s mye reisingen, men hva man gjr og spiser nr man reiser som har noe si. Unngr man drlig stekt eller kokt kjtt og drlig vaskede grnnsaker, er det ikke noe problem, fastholder Jenum og legger til at det er de kvinnene som ikke kjenner til smitteveiene, som er i strst fare for smitte.

 

TESTING

 

Noen land, blant annet sterrike og Frankrike tester alle gravide for toksoplasmose. Her til lands testes det kun sporadisk, utfra den enkelte leges begrunnelse eller hva den gravide mtte be om. Helsemyndighetene har ikke aktivt anbefalt screening. - Det et sprsml om hva som er gevinsten i forhold til hva det koster. Det har vrt tvil om behandling har vrt effektivt, men det utkrystalliserer seg n at behandling definitivt har effekt nr det gjelder hindre skade hos fosteret. Og da er sprsmlene hvor mange barn blir smittet, og hvor mange barn kan f redusert skade ved behandling? Er man villig til betale for screeningen for oppn den gevinsten? Det er jo et etisk, politisk og konomisk regnestykke, uttaler Jenum.

 

Mange rutinetester likevel gravide, srlig i Oslo fordi hyppigheten av smitte er strre her enn ellers i landet. I noen tilfeller br man klart teste, iflge dr. Jenum: - Gravide kvinner som fr en febersykdom, br testes p klinisk indikasjon, og de som skal ut reise, br testes fr og etter. Har de utegende katt, eller bor i et omrde der katt og jord er viktige faktorer, br de ogs testes.

 

SOMMER OG JUL

 

Faren for at en smittet mor overfrer sykdommen til barnet er minst tidlig i svangerskapet, kanskje bare 5 til 10 prosent. Men det er ved tidlig smitte at faren for alvorlige skader, fosterdd og abort er strst. Mot slutten p svangerskapet er det 70-80 prosent fare for at smitten blir overfrt fra mor til barn, men faren for alvorlige skader er da mye mindre. I Norge har smitten to hovedsesonger, kan Jenum fortelle: -Over flere r har vi diagnostisert flere kvinner etter sommeren og etter nyttr. Det er nrliggende anta at toppen etter sommeren har sammenheng med at folk reiser mer og at de er mer ute og holder p i jorda i denne rstiden. kningen etter nyttr har vi antatt skyldes julebordene og spising av mye kjtt og god mat i jula.

 

BEHANDLING

 

Mye positivt har skjedd de siste rene, mener doktor Jenum. - Vi har ftt mye bedre laboratoriemetoder. N fr vi svaret nesten med det samme nr vi tester en kvinne for smitte, og vi fr oftest klart svar ved en eneste prve. Vi har ogs ftt gode, sikre metoder for underske om smitten har gtt over til fosteret. Dette gjres ved underske fostervann ved skalt PCR-metodikk, og vi fr svar p tre-fire dager. Fr tok det fem-seks uker, forteller han.

 

Hvis infeksjon pvises, lykkes man vanligvis godt med behandling. - Tidlig i svangerskapet, opp mot 18. uke, brukes spiramycin. Svrt lite av dette medikamentet passerer placenta, men noe passerer, for vi ser effekt, og jeg vil si dette midlet er helt ufarlig. Hvis smitten oppdages sent, brukes en kombinasjon av sulfadiazin og pyrimethamin. De gis kun nr vi har pvist smitte til barnet. Det er stoffer som passerer placenta, og vi har mye dokumentasjon p at det er den beste parasittdrepende kombinasjonen. Dette er imidlertid medikamenter som har mer potensiell bivirkningsfare enn spiramycin. De pvirker folinsyresyntesen og hemmer dannelsen av DNA. Hos mennesket blir dette kompensert ved at vi ogs gir folininsyre og de gravide som fr denne behandlingen, flges nye, sier han og tilfyer at det ikke er dokumentert fosterskade med disse medikamentene p 40 rene de har vrt brukt som standard behandling.

 

NYE MEDIKAMENTER

 

Nye legemidler vil kanskje bli tatt i bruk i lpet av de kommende rene. Jenum har blant annet tro p atovaquone, som blant annet benyttes mot malaria. - Det passerer placenta godt, og det finnes noen preliminre studier som ser lovende ut. Det har imidlertid ikke vrt prvd ut klinisk enn, sier han. - Et annet stoff som ser positivt ut er azitromycin. Det er et makrotid akkurat som spiramycin, men mer potent. Det doseres bare en gang i dgnet, tre dager i en uke, s det er en meget enkel kur. Man har vrt litt tilbakeholden fordi et rotteforsk har vist potensiell beinaffeksjon, men da var dosene svrt hye. Jeg har tro p at dette legemidlet vil vinne innpass etter hvert, sier han.

 

VAKSINER?

 

P sprsml om hva som er de viktigste funnene i den europeiske studien, svarer Pl Arne Jenum slik: - Vi har ftt bekreftet det vi ut fra biologisk kunnskap om parasitters livssyklus visste var smittekildene, og vi har ftt vite mer om hvilke smittekilder som betyr mest; at rtt kjtt er svrt viktig og at katt ikke er s farlig som vi har trodd. Hvis vi kan unng 50-60 prosent av tilfellene ved f kvinnene til unng rtt kjtt, s ville jo mye vre vunnet ved det, sier han. Videre minner han om at mye handler om alminnelig god hndhygiene og kjkkenhygiene.

 

I neste omgang kunne han nske seg at det ble forsket mer p kjttet vi spiser. - Siden vi snakker om smitte fra kjtt, br vi g et hakk bakover og se p hvordan dyrene blir smittet. I griseproduksjon er mye vunnet ved at de fores innendrs, men mye kan enda forbedres. Kanskje vaksine til katter eller til sauer p beite kan bli muligheter i framtiden, undrer han.

 

KATTENS ROLLE

 

Katt er den smittekilden flest norske kvinner har hrt om, iflge studien fra BMJ. Ogs ved de andre europeiske sentrene kom katten hyt opp p lista av hva kvinnene kjente til. Hvor stor direkte smitterisiko katten representerer, er imidlertid usikkert. Den europeiske, underskelsen fant ikke signifikante tall for at katt i husholdningen eller kontakt med katter representerte noen fare.

 

Den norske underskelsen fra 1996 fikk derimot fram at det ha unge utegende katter i huset eller hndtere avfringen fra kattekassene deres, ga noe kt fare for infeksjon. Underskelsen i Norge viste for vrig at det leke med barn i sandkasser samt omgs katter, ga betydelig strre immunitet enn for dem som ikke omgikk katt og sandkasser ! Det kan tyde p at voksne og barn som omgs katter og sandkasser, kan ha blitt smittet av infisert katteavfring og er dermed blitt immune og kan derved heller ikke smitte et foster ved en eventuell graviditet. omgs katter generelt, slo heller ikke ut i Norge.

 

S hvor farlig er det egentlig ha med dette lille rovdyret gjre? At kattens rolle er viktig, iallfall indirekte, er ikke, til komme forbi. Alle dyr kan ha parasitten Toxoplasma gondii i seg. Hunder har for eksempel mer av parasitten i seg enn katter. Men kattedyr er vert for parasitten Toxoplasma gondii. Katten kan f i seg parasitten fra byttedyr eller fra bli foret med rtt kjtt. Nr den infiseres for frste gang, sprer den store mengder occyster i sin avfring i cirka to uker. Hvis den blir infisert p ny, sprer den vanligvis ikke smitte, s gamle katter representerer vanligvis ingen fare. Katter som er inne hele tiden og hverken jager mus og fugler eller spiser rtt kjtt, fr ikke smitten. Dermed er det svrt unge, utegende katter som har ftt smitten i seg for frste gang gjennom ha spist mus eller fugl med parasitten i seg, som er smittefarlige. Men de er bare smittet og gir fra seg smitte i 14 dager. Man regner med at i gjennomsnitt 1 prosent av unge utegende katter har smitten i seg til enhver tid. klappe katten er ikke farlig, men det vre i direkte kontakt via munnen med avfringen til en infisert katt. Et tegn p at katten er smittet, er at den fr diare. Avfringen er ikke farlig med det samme, for occystene trenger et dgn eller to p modnes. Dette er rsaken til at personer som har katt med sandkasse, anbefales skifte sandkasse hver dag hvis en i husstanden er gravid og hun ikke er smittet fra fr. Den gravide, usmittede frardes skifte kattesanden selv. Nr occystene frst er modne, kan de gi smitte i mange mneder. Dette gjr at det katter legger igjen i jorda, kan representere fare i svrt lang tid og forfatterne av den europeiske underskelsen konkluderer med at kontakt med jord er en betraktelig strre risikofaktor enn kontakt med katten selv.

 

Konklusjonen m bli at kvinner trenger ikke sky katten den dagen de blir gravide.